Степени активности хронических гепатитов
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности (по старой классификации хронический персис-тирующий гепатит) — наиболее благоприятный вариант течения хронического гепатита. Заболевание протекает при слабовыраженной клинической симптоматике. Общее состояние и самочувствие пациентов сохраняются на удовлетворительном уровне. Жалобы, как правило, отсутствуют. При обострении процесса могут отмечаться недомогания, вялость, утомляемость, снижение аппетита, непостоянные боли в животе, иногда тошнота, реже рвота. Еще более редко встречаются желтушность склер и кожных покровов, а также необильные кратковременные носовые кровотечения. Обнаруживаются немногочисленные синяки на конечностях.
Иногда встречаются внепеченочные знаки: единичные сосудистые «звездочки» на кистях рук, коже предплечий, лице. Возможно расширение капилляров на лице, спине и груди. В редких случаях выявляется сосудистый рисунок на коже груди.
Но основным и, как правило, единственным признаком служит увеличение и уплотнение печени. Край ее остается подвижным, гладким и определяется на 3-4 см ниже правой реберной дуги. Селезенка увеличивается редко (максимум до 1-3 см), консистенция ее мягкая или плотноэластическая, болезненности не бывает.
Биохимическое исследование сыворотки крови выявляет умеренные признаки цитолиза — повышение активности аланинаминотрансферазы и аспарагинаминотранс-феразы в 1,5-2 раза. Чрезвычайно редко отмечается возрастание общего количества билирубина за счет прямой фракции.
Тимоловая проба, протромбиновый индекс в норме или незначительно изменены. Бывает повышение уровня иммуноглобулинов (до 22-24%) без диспротеинемии. Может отмечаться высокое содержание общего белка (до 8,8-9,0 г/л). Иммунологические сдвиги выражены слабо.
Хронический вирусный гепатит с минимальной степенью активности является доброкачественным заболеванием с благоприятным исходом. Чаще всего он заканчивается выздоровлением — полным или с анатомическим дефектом (часть ткани печени замещается соединительной тканью — фиброз).
Другим вариантом становится пожизненная персистенция вирусов в печени без клинических проявлений и при нормальной функции печени. Очень редкие исходы — септальный цирроз (рубцы вокруг портальной вены и отдельные дольки печени замещаются соединительной тканью) и развитие аутоиммунного поражения печени.
Хронический вирусный гепатит с низкой степенью активности
Хронический вирусный гепатит с низкой степенью активности (по старой классификации хронический персис-тирующий гепатит) по своим клиническим проявлениям практически совпадает с вышеописанной формой. Однако у больных хроническим вирусным гепатитом с низкой степенью активности в сыворотке крови определяют более высокий уровень содержания АлАТ и АсАТ — в 2,5 раза выше нормы. Чаще выявляются повышение уровня иммуноглобулинов и высокое содержание общего белка. У трети больных при биопсии печени обнаруживаются гистологические признаки гепатита с минимальной степенью активности патологического процесса в печени (по индексу гистологической активности, предложенному R.G. Knodell и соавт. в 1981 г.).
Хронический вирусный гепатит с умеренной степенью активности
Хронический вирусный гепатит с умеренной степенью активности (по старой классификации хронический активный гепатит с умеренной активностью) встречается наиболее часто. Для него характерны отчетливые астеновегетативные явления: слабость, вялость, быстрая утомляемость, потливость, повышенная возбудимость, плохой сон, головная боль, пониженный аппетит. Отмечаются тошнота, отрыжка, тупые боли в правом подреберье, чаще после физической нагрузки (бег, прыжки и т. д.), однако болевой синдром может и отсутствовать. Внепеченочные знаки — синяки на ногах, руках, сосудистые «звездочки», «печеночные» ладони — наблюдаются у 50% больных. Желтушность кожных покровов разной степени бывает редко. Всегда отмечается увеличение печени, которая выступает из-под края реберной дуги на 4-5 см. Она умеренно плотная, малоподвижная, иногда болезненная. С большим постоянством определяется увеличение селезенки на 2-3 см. Иногда возможны сыпь, боли в суставах, лихорадка, поражение почек.
При исследовании крови выявляются повышенный уровень билирубина, постоянное или временное резкое повышение активности АлАТ и АсАТ — до 5-10 раз больше нормы, изменения в иммунологических тестах. Количество общего белка увеличено (более 9 г/л). Содержание иммуноглобулинов свыше 20%, присутствует диспротеинемия.
Хронический вирусный гепатит с высокой степенью активности
Хронический вирусный гепатит с высокой степенью активности (по старой классификации хронический активный гепатит с высокой активностью) характеризуется резко выраженными изменениями в состоянии и иммунной системе, а также лабораторных показателях, напоминающими системную красную волчанку.
У пациентов отмечается большое количество жалоб, характерных для астеновегетативного и диспепсического синдромов. С высокой частотой выявляются желтушное окрашивание кожных покровов и склер, внепеченочные знаки. Размеры печени очень велики; по консистенции она плотная или твердая, край неровный, фестончатый, но гладкий. Также характерно обнаружение увеличенной и плотной селезенки (3-4 см). Печень не всегда может достигать больших размеров, иногда она оказывается небольшой и дрябловатой. В этих случаях селезенка увеличивается гораздо сильнее (берет на себя нагрузку). У части пациентов отмечаются сыпи, боли в суставах, лихорадка, поражения, сходные с красной волчанкой (артропатии, полисерозит, васкулит, гипер-протеинемия). В крови обнаруживаются ЛЕ-клетки, так называемые волчаночные клетки, наблюдаются иммунологические сдвиги на фоне постоянного или периодического усиления активности АлАТ и АсАТ (в 10 раз выше нормы), а также высокий уровень билирубина, иммуноглобулинов, диспротеинемия. Повышены показатели тимоловой пробы и количество липопротеидов, снижены протромбиновый индекс и сулемовый титр.
Хронический вирусный гепатит с холестазом
Хронический вирусный гепатит с холестазом (по старой классификации хронический активный гепатит с холестазом) встречается достаточно редко. Самочувствие больного при этой форме удовлетворительное. Интоксикации нет. Печень умеренно увеличена — на 4-6 см, селезенка увеличена не всегда. Характерны выраженная желтуха и зуд кожи. Кожный зуд предшествует желтухе, появляясь за несколько месяцев и даже лет до нее.
Быстро ухудшаются биохимические показатели: билирубин нарастает до 300 мкмоль/л и выше, увеличивается активность ферментов. Происходит развитие билиарного цирроза печени.
Главные отличительные признаки гепатита с холестазом — затянувшаяся на 2-4 месяца желтуха и преобладание симптомов нарушения выделительной функции печени (высокий уровень билирубина, холестерина, липидов крови, повышенная активность щелочной фосфатазы и др.), а также повышение количества иммуноглобулинов и активности печеночных ферментов.
