ПРОТОКОЛ
(карта)
патологоанатомического
исследования № 000
от “00“
октября 0000 г.
Пол
М
Возраст
27
К/день
4
Расх.д.
нет
Больница
OOOO.
Отделение –хирургическое.
Мед.карта
№ 0000.
Ф.И.О.
OOOOO OOOOO OOOOOOO
Профессия
OOOO.
Место
жительства OOOOOOOOOOOO
Доставлен в
больницу через не указано часов (дней) после начала
заболевания
Проведено 4
койко/дней. Дата последней госпитализации 00.00.00.
Дата смерти
00.00.00. Время смерти 08-30. Дата
вскрытия 00.09.00.
Лечащий
врач. OOOOOOO.
Присутствовали на вскрытии. OOOOOO.
Кем
направлен OOOOOOO
Диагноз
направившего учреждения. Сепсис. Септический эндокардит с
поражением
МК.
Диагноз при
поступлении. Тот же. МН 4 ст. Состояние после протезирования аортального
клапана.
Дата
установления клинического диагноза.
Основного
заболевания: 00.00.00. Осложнения: 00.00.00. Сопут.: 00.00.00.
КЛИНИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ:
простой,
конкур., сочет., фон.
КОД
I33.9/
Y83.1
ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ
ДИАГНОЗ:
простой,
конкур., сочет., фон.
КОД
I33.9/
Y83.1
Хронический
вторичный септический панкардит с поражением митрального клапана.
Состояние
после
протезирования аортального и пластики митарального клапанов сердца.
Протезный
тромбэндокардит
без нарушения функции протеза (параклапанные фистулы до 1 ст.) и МН 4
ст.
Септический эндокардит с поражением нативных
клапанов (митрального и левой заслонки клапана
легочного
ствола),
полипозно-язвенный. Протезный эндокардит
(протезирование аортального клапана от 00.00.00
в
кардиохирургическом центре г. ООООО по поводу
инфекционного эндокардита). Миокардитический
кардиосклероз.
Септические межуточные миокардит, нефрит,
гепатит.
Cептическая селезенка (400г) с очаговым
организовавшимся
клиновидным инфарктом. При микробиологическом
исследовании
№ 0000 от 00.00.00. аутопсийного материала,
взятого из взятого из
клапана легочного ствола, миокарда левого
желудочка, селезенки,
почек, а также в трупной крови выявлен рост
St.aureus,
Staph.
Epidermidis, E.coli.
ОСЛОЖНЕНИЯ:
КОД
I 50.0/
I
50.1
ОСЛОЖНЕНИЯ:
КОД
I 50.0/
I
50.1
Легочная
гипертензия 2 ст. Поли-
серозит.
Хроническая анемия.
Хроническая
сердечная недоста-
точность.
НК III ст.
(генерализо-
ванные
отеки, гидроторакс).
Острая
левожелудочковая
недостаточность
от 09.09.2000г.
Острая
сердечная недоста-
точность
от 11.09.2000г.
Митральная
недостаточность (по данным истории болезни).
Хроническая
сердечная недостаточность: дилатация сердечных
полостей.
Двусторонний гидроторакс, асцит. Анасарка.
Анемия
(в анализах крови от 08.09.00. Нв=76г/л; эритроциты=2,5х10 в
12ст).
Острая левожелудочковая недостаточность от 09.09.2000г
(по
данным истории болезни).
ОПЕРАЦИЯ
от 09.09.2000г. Правосторонняя передне-боковая
торакотомия.
Протезирование митрального клапана, санация полостей
сердца
в условиях экстракорпорального кровообращения и теплой
кровяной
кардиоплегии. Резко выраженная паренхиматозная
дистрофия
миокарда. Острая сердечная недостаточность:
альвеолярный
отек легких с полиорганным расстройством
микроциркуляции.
Множественные кровоизлияния под серозные и
слизистые
оболочки. Отек головного мозга с аксиальной
дислокацией
стволовых структур.
СОПУТСТВУЮЩИЕ:
КОД
I
83.1
СОПУТСТВУЮЩИЕ:
КОД
I
83.1
Варикозная
болезнь.
ОПЕРАЦИЯ
09.09.2000г.: Правосторонняя
передне-боковая
торакотомия. Протезирование
митрального
клапана, санация полостей
сердца
в условиях ЭКК и теплой кровяной
кардиоплегии.
Варикозная
болезнь с поражением вен нижних конечностей.
ПРИЧИНА
СМЕРТИ:
КОД
I
50.1
ПРИЧИНА
СМЕРТИ:
КОД
I
50.1
Острая
сердечная недостаточность
Острая
сердечная недостаточность.
КЛИНИКО-ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ
ЭПИКРИЗ:
Больной
OOO, 27
(11.11.72.) лет поступил в OOO отделение
OOO
больницы
06.09.2000г в крайне тяжелом состоянии
для протезирования митрального
клапана. Из
анамнеза: в марте 0000г в кардиохирургическом центре г. ООО выполнено
протезирование аортального клапана по поводу инфекционного
эндокардита.
С середины июня после переохлаждения появилась лихорадка до 39’C. Лечился по
месту жительства и в кардиологическом отделении
ООО больницы
(21.07. – 10.08.00). 07.08.00. произведена экстракция зуба (гнойный
периодонтит). Диагностирован эндокардит с появлением гемодинамически
значимой
митральной недостаточности. 09.09.00. у больного острая левожелудочковая
недостаточность на фоне прогрессирующей НК II-IIIст.
Принято
решение о неотложной операции на сердце по жизненным показаниям. 09.09.00.
произведена операция протезирования
митрального
клапана + санация полостей сердца. Длительность искусственного кровообращения 92
минуты, время пережатия аорты – 60 минут.
Послеоперационное
течение осложнено выраженной сердечной недостаточностью, требующей
комбинированной инотропной поддержки, периодически
АВ-блокадой
II ст.,
сохраняющейся легочной гипертензией, дыхательной недостаточностью с гипоксией,
ДВС-синдромом. 11.09.2000г в 08-30 наступила
смерть
больного.
Морфологическое
исследование: операционный материал – полипозно-язвенный эндокардит.
По
клинико-морфологическим данным, у больного имела место особая форма сепсиса:
септический (инфекционный) эндокардит. Особенностью случая
является
поражение нативных и протезированного клапанов, полимикробная флора в посевах.
Смерть больного наступила на 2 сутки после операции
от острой
сердечной недостаточности (тотальной недостаточности обоих желудочков)
вследствие резко выраженных дистрофических и воспалительных
изменений
инвалидизированного сердца (исходная сердечная слабость со сниженными
контрактильными резервами миокарда), сопровождавшегося
декомпенсацией
кровообращения и тромбоэмболическими осложнениями.
Совпадение
основных диагнозов. Оперативное вмешательство выполнено по показаниям.
Анализ
клинической диагностики и лечения
Расхождение
диагнозов – да, нет. Дефект
диагностики: прижизненно не распознано поражение клапана легочного ствола
(вегетация на левой створке).
Патологоанатом
Храмцов А.И.
Подпись
Заведующий
отделением
0
Подпись
Замечания
организационно-методического отдела Бюро
Рецензент
Дата
Подпись
ТЕКСТ
ПРОТОКОЛА № 00/2000
ВНЕШНИЙ
ОСМОТР: труп
молодого мужчины правильного
нормостенического телосложения,
удовлетворительного питания. Кожный покров бледно - серый, ногтевые
фаланги пальцев рук - синюшные. Трупные пятна синюшные, выражены преимущественно
на задней поверхности туловища, при надавливании пальцем не исчезают. Подкожная
жировая клетчатка - отечная; при надавливании на кожу голеней остаются ямки;
толщина клетчатки на передней брюшной стенке - 3 см. Справа в 3 межреберье – герметично
ушитая послеоперационная рана протяженностью 19 см, слева от нее –
послеоперационная рана с выступающими из нее электродами. В правой плевральной
полости пластиковые дренажные трубки. Справа в подключичной области пункционный прокол
со вставленным в него катетером. В левой паховой области пункционный прокол со
вставленным катетером, проведенным в бедренную артерию. Вены нижних конечностей
имеют извитую форму. БРЮШНАЯ
ПОЛОСТЬ: содержит 500 мл
прозрачной серо - розовой жидкости; листки брюшины гладкие, блестящие, бледно -
розовые; петли кишечника спавшиеся.
Высота стояния купола диафрагмы: справа - 4; слева - 5 ребро. Печень выступает из-под края реберной дуги на 4
см. В ПЛЕВРАЛЬНЫХ ПОЛОСТЯХ: слева
-100 мл прозрачной серо - розовой жидкости, листки плевры гладкие, блестящие,
серо - розовые; легкое не прикрывают переднее средостение; справа – 50 мл жидкой крови и 50г
сгустков. СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТАЯ
СИСТЕМА. Полость сердечной сорочки частично вскрыта, листки ее с нитчатыми
наложениями фибрина, имеются множественные фиброзные спайки. В эпикарде имеются
очаговые кровоизлияния в области верхушки и участках расположения электродов в
области правого желудочка. В полости сердечной сорочки 10 мл прозрачной
жидкости. СЕРДЦЕ размерами 13х12х6
см, массой 420 г. Толщина миокарда правого желудочка - 0,4 см; левого - 1,3 см.
Периметр правого атриовентрикулярного отверстия - 12 см. Приносящий тракт справа
- 9 см, слева - 9 см; выносящий тракт справа - 9 см, слева - 9,5 см. В правом
предсердии в участке впадения полых
вен ушитая рана с герметичными швами. Пристеночный и хордальный ЭНДОКАРД гладкий, блестящий, с мелкоочаговыми
кровоизлияниями. В митральную позицию имплантирован 14-ю П-образными швами на
прокладках протез «ЭМИКС-29» без дефектов. В аортальной позиции герметичный
протез «ЭМИКС-23», на запирательном элементе красноватые сгустки крови,
параклапанных фистул не выявлено. Створки трикуспидального клапана гладкие,
полупрозрачные эластичные. На левой заслонке клапана легочного ствола –
полиповидный красно-серый сверток в виде вегетации дм 1 см., плотно
фиксированной к эндотелиальной выстилке. В проекции вегетации, на разрезе
заслонка с наличием очагов деструкции в виде двух фистул дм по 0,2 см. Фиброзные
кольца клапанного аппарата плотные. МИОКАРД на разрезе тускловат, пестрого вида, с
множественными интрамуральными белыми волокнистыми участками дм до 0,3 см и
наличием бесструктурного вида участков, преимущественно в сосочковых мышцах.
Сердечные полости содержат небольшое
количество жидкой темной крови. КОРОНАРНЫЕ АРТЕРИИ своими устьями
открываются выше аортального клапана, интима их гладкая блестящая, без бляшек.
АОРТА: интима гладкая, блестящая,
цвета слоновой кости с единичными желтоватыми бляшками. Отверстия после
канюляции для подключения аппарата икусственного кровообращения к полым венам
герметично ушиты. Периметр ЛЕГОЧНОЙ
АРТЕРИИ - 9 см. Варикозно
расширенные вены нижних конечностей проходимы, имеют неравномерный диаметр и
толщину стенки. Крупные венозные стволы с большим количеством жидкой темной
крови. ОРГАНЫ КРОВЕТВОРЕНИЯ. ТИМУС замещен жировой клетчаткой. СЕЛЕЗЕНКА размерами 15х10х6 см, массой
400 г, капсула ее гладкая, на разрезе цвет пульпы темно - красный, соскоб
обильный; трабекулы и фолликулы неразличимы, в верхнем полюсе плотный, белый
клиновидный участок. 5х4х4 см. КОСТНЫЙ МОЗГ грудины, тел позвонков
серовато - розовый, суховатый. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ: регионарные к
легким - серо-черные, плотноватой конситенции, диаметром до 0,8 см; остальных
групп - серо-розовые, эластичные, однородные. ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ: просвет гортани, трахеи
и крупных бронхов содержит розовую
пенистую жидкость; слизистая их серовато-розовая, блестящая. Проба на наличие
воздуха в плевральных полостях отрицательная. ЛЕГКИЕ размерами по 19х15х10 см, массой
650 г правое и 550 г левое. Ткань их
тестоватая, с очаговыми дистелектазами (сочетание участков спадения и
очагов повышенной воздушности); темно-красная, с подчеркнутым рисунком
субплевральных лимфатических сосудов; кусочки легочной ткани тонут при
погружении в раствор формалина; с поверхности разреза стекает обильная розовая
пенистая жидкость; стенки мелких бронхов слегка выстоят над поверхностью
разреза. ОРГАНЫ ЖЕЛУДОЧНО - КИШЕЧНОГО
ТРАКТА: просвет глотки и пищевода свободен; слизистая их гладкая, блестящая,
серо-розовая; в стенке нижней трети пищевода серо-розовый узел дм 0,5 см. ЖЕЛУДОК обычных формы и размеров, слизистая его складчатая,
бледно-розовая, с точечными кровоизлияниями; в просвете небольшое количество
слизи. Под серозными. В просвете тонкого отдела кишечника желтовато-коричневые
полужидкие массы; толстого - коричневатые каловые массы в соответствии с
отделами; слизистая их серо-розовая, блестящая, с несколько стертой
складчатостью, отечная. ПЕЧЕНЬ
размерами 30х17х14х10 см, массой 1800 г; капсула ее гладкая; на разрезе ткань
пестрая: коричневато-красноватая с подчеркнутым рисунком долек. Внепеченочные
желчные пути проходимы, слизистая их и тонкостенного желчного пузыря,
содержащего темно-зеленую желчь зеленоватая, бархатистая. ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА 22х3х2 см, на
разрезе ткань ее серо-розовая, дольчатая. ОРГАНЫ МОЧЕПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ. ПОЧКИ по
11х5х3,5 см, массой по 160 г; легко декапсулируются, поверхность гладкая; на разрезе граница слоев
отчетлива, рисунок синюшных пирамид несколько подчеркнут, толщина набухшего
серо-розового коркового слоя 0,8 см; поверхность разреза гладкая. Слизистая
лоханок, мочеточников гладкая, беловатая. Мочевой пузырь пуст, слизистая его
складчатая, серо-белая, с очаговыми кровоизлияниями. ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ соответствуют возрасту. Предстательная
железа 4х3х3 см, однородная серо-розовая. Семенные пузырьки обычного вида. ЖЕЛЕЗЫ ВНУТРЕННЕЙ СЕКРЕЦИИ. ЩИТОВИДНАЯ
ЖЕЛЕЗА: правая и левая доли по 7х4х4 см; на разрезе ткань узловатая,
серо-розовая. НАДПОЧЕЧНИКИ:
листовидные, по 4,5х3х0,5 см; на разрезе граница слоев сохранена; корковый слой
толщиной 0,3 см, охряно-желтый, мозговой - лизирован. Апоневроз
головы без
повреждений. Кости черепа целы.
ГОЛОВНОЙ МОЗГ массой 1300 г.
При его извлечении выделилось значительное количество прозрачной жидкости.
Твердая мозговая оболочка умеренно напряжена, гладкая. В синусах – жидкая темная
кровь. Листки мягкой мозговой оболочки гладкие, блестящие, полупрозрачные,
влажные. Полушария симметричны; борозды
их сглажены, извилины уплощены; на разрезе граница между серым и белым
веществом дифференцируется. Подкорковые узлы обычного вида. Серое вещество имеет
синюшный оттенок. На поверхности разреза выступают мелкие капли крови. Боковые
желудочки щелевидной формы, эпендима их гладкая. Мозжечок с обычным
«древовидным» рисунком; на нижней поверхности миндалин мозжечка борозда от
давления краями затылочно-шейной дуральной воронки. Сосуды основания мозга
гладкие. Гипофиз размерами 1,0х0,8х0,5 см, мягкоэластической консистенции.
Эпифиз размерами 0,7х0,3 см. Костный мозг грудины и тел позвонков –
серо-розовый, влажный. Кости и суставы без видимой
деформации.
Содержание
воды: в легких
87%, миокарде 86%, почках 88% в расчете на массу необезжиренного
вещества.
ГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ
ИССЛЕДОВАНИЕ:
ОПЕРАЦИОННЫЙ
МАТЕРИАЛ (фрагменты митрального клапана) № 00000-00. Полипозно-язвенный
эндокардит: фрагменты створок с очагами фибриноидного некроза,
полиморфноклеточной воспалительной инфильтрацией. Вегетации с колониями
микробов.
СЕКЦИОННЫЙ
МАТЕРИАЛ.
СЕРДЦЕ. В перикарде – очаговые
лимфо-гистиоцитарные инфильтраты, фиброз. МИОКАРД: межуточный септический
миокардит; плазматическое пропитывание и фибриноидный некроз стенок сосудов;
эндо- и периваскулиты; множественные очаговые метаболические повреждения
миокарда различной давности (12-18 часов и свежие – контрактурные изменения);
миокардитический кардиосклероз. КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ обычной гистологической
структуры. ЗАСЛОНКА клапана легочной артерии: полипозно-язвенный эндокардит с
большим количеством клеточных инфильтратов. В створке выраженная инфильтрация
лимфоидными клетками, гистиоцитами, макофагами; очаги васкуляризации;
тромботические наложения с очагами гнойного расплавления и колониями кокковой
флоры. Участки мягких тканей вблизи протеза аортального клапана –
лимфо-лейкоцитарные инфильтраты, распространяющиеся на фиброзное кольцо. ЛЕГКИЕ:
отек альвеолярных перегородок,
очаговые дистелектазы, в просвете альвеол десквамированные альвеолоциты,
гемосидерофаги. ПОЧКА: полнокровие сосудов юкстамедуллярной зоны; отек мозгового
вещества; гидропическая дистрофия
эпителия извитых канальцев. СЕЛЕЗЕНКА: миелоз пульпы; организованный инфаркт.
НАДПОЧЕЧНИКИ: дискомплексация
коркового слоя; полнокровие синусоидов. ПЕЧЕНЬ: активный гепатит; микроабсцессы;
дискомплексация балок; полнокровие
центральных вен и прилежащих синусоидов; расширение пространств Диссе.
