Гепатит С: возможности профилактики и шансы
Девять лет назад был идентифицирован возбудитель воспаления печени, которое называли тогда гепатит ни-А-ни-В. Он был назван вирусом гепатита С (ВГС). Инфекция ВГС является сейчас безусловно самой значительной инфекционной эпидемией в Западной Европе,-- таково мнение д-ра мед. Клауса Бекера, главного врача отделения гастроэнтерологии и гепатологии медицинского университета в Ганновере. У него мы взяли интервью по поводу этого заболевания, которым его отделение специализированно занимается уже несколько лет.
- Пожалуйста, скажите несколько слов об истории идентификации этого вируса, о путях заражения им и распространенности инфекции?
- Вирус гепатита С (ВГС) был открыт в 1989 году группой американских исследователей. Однако его существование предполагалось уже задолго до этого, поскольку после открытия вируса гепатита В в 1965 году и вируса гепатита А в 1984 году у части пациентов, клиническая картина у которых соответствовала вирусному гепатиту, не удавалось диагностировать один из этих вирусов. Поэтому заболевание так и назвали -- гепатит-ни-А-ни-В. Открытие ВГС в 1989 году показало, что свыше 80% случаев гепатитов-ни-А-ни-В вызваны ВГС. Таким образом выяснилось, что ВГС является наиболее частым возбудителем трасфузионного гепатита.
В основном, этот вирус переносится при контакте с кровью. Уколы иглой, переливание крови и самая большая в настоящее время проблема -- внутривенное введение наркотических средств являются основными путями заражения. Реже заражаются вследствие порезов при бритье, татуировок и других кожных повреждений, но также и при медицинских вмешательствах, если инструменты между применением у разных лиц недостаточно стерилизуются и очищаются.
Риск заразиться во время переливания крови резко снизился после введения обязательного тестирования всех консервов крови на антитела к ВГС весной 1990 года. При сексуальных контактах ВГС передается очень редко. Риск инфекции в этих случаях составляет лишь 5% для сексуальных партнеров - носителей ВГС. Поэтому гепатит С, в отличие от гепатита В или ВИЧ-инфекции, не следует понимать в узком смысле как заболевание, передаваемое половым путем. Заражение новорожденных от инфицированных матерей также очень редкий случай. Лишь 3-5% новорожденных от матерей с положительной реакцией с ВГС заражается этим вирусом. Вероятность заражения повышается в случаях, если одновременно мать заражена ВИЧ, и количество циркулирующего в крови ВГС высоко вследствие сниженного иммунитета.
Определенному риску подвергаются также работники здравоохранения. Доля лиц с положительной реакцией на ВГС среди врачей, медсестер, а также вспомогательного персонала в клиниках выше, чем среди обычного населения.
Среди других групп населения особому риску заражения подвергаются пациенты с определенными заболеваниями, например, повышена доля инфекций ВГС среди пациентов, которым систематически проводят диализ, в зависимости от длительности диализного лечения, а также среди пациентов, длительно подвергавшихся лечению в психиатрических стационарах или в гематоонкологических стационарах. В Германии примерно 0,4-0,6% населения инфицировано ВГС, т.е. это примерно 300-500 000 человек. В других странах распространенность колеблется от 0,2% (Великобритания, скандинавские страны) до свыше 20% в отдельных африканских странах. В большинстве стран доля инфицированных ВГС составляет примерно 1-1,5%. Таким образом ВГС относится к наиболее часто встречающимся возбудителям инфекционных болезней в мире, а саму инфекцию можно безусловно считать в настоящее время самой значительной инфекционной эпидемией на западе.
Вирус распространен во всем мире, причем различают различные типы вируса (так называемые генотипы вируса), которые в разных регионах и странах встречаются с разной частотой. В Европе, а также в США и Японии, доминирует генотип 1b, но в последнее время все чаще наблюдают проявление и других генотипов, в особенности 3а. Изменение генотипов зависит от изменения путей заражения, в частности, ранее часто встречавшийся посттранфузионный гепатит заменяется внутривенозным употреблением наркотиков.
- Как выражается острая инфекция ВГС, как можно установить, что кто-то является хроническим носителем этого вируса?
- Острая инфекция ВГС лишь у небольшого числа больных проходит с клинической симптоматикой. Примерно 60-70% вновь инфицированных вначале не замечают признаков заболевания печени. Течение заболевания сходно с другими гепатитами: после инкубационного периода в 4-8 недель с момента инфицирования развиваются такие симптомы, как усталость, утомляемость и ощущение болезни. У части пациентов развивается желтуха, на, как правило, она менее выражена, чем при других формах гепатита. Анализ крови показывает повышенные показатели печеночных ферментов
Это повышение ферментативных показателей может обнаруживаться у пациентов и без клинических признаков заболевания и с помощью этого анализа удается выявить гепатит С, например, у врачей после укола иглой.
Кроме того, обычно к моменту повышения уровня ферментов в крови, тем более при развитии симптоматики, у пациетов можно обнаружить РНК, т.е. генетическую субстанцию вируса гепатита С с помощью цепной реакции на полимеразу. Обнаружение ВГС - РНК является наиболее надежным и однозначным тестом в диагностике гепатита С. Затем после индивидуально различного латентного периода от нескольких дней до нескольких недель в сыворотке обнаруживаются также антитела к вирусу гепатита С. В отличие от других вирусных заболеваний, антитела к иммуноглобулину G (IgG) не являются признаком преодоления инфекции. Достаточно часто положительная реакция устанавливается уже во время инфекции и эти антитела, как представляется, не защищают от данного вируса.
Лишь 30% инфицированных после короткого и острого течения гепатита выздоравливают и показывают отрицательную реакция на вирус, а у 70% течение заболевания принимает хронический характер, т.е. через 6 месяцев и позже они все еще являются носителями вируса гепатита С. Среди этих пациентиов доля спонтанного выздоровления очень мала. Исследования показывают, что она составляет лишь 0,3% в год, т.е. из 100 инфицированных в течение 10 лет лишь трое избавляются от вируса.
Хроническую инфекцию обнаружить легко. Диагноз гепатита С ставят, если при повышенном уровне трансаминазы ВГС-РНК в цепной реакции на полимеразу положителен. Поскольку в 98% случаев у взрослых с нормальным иммунитетом вырабатываются антитела, то бывает достаточно для диагностики и гораздо более простого теста на антитела, если пациент не страдает подавлением иммунитета и не принимает иммуноподавляющие лекарственные средства.
- Как реагирует печень на инфекцию ВГС? Каковы последствия инфекции?
- Инфекция ВГС приводит к воспалению печени, т.е. под действием цитотоксичных Т-лимфоцитов разрушаются клетки печени, в результате чего развивается хронический процесс гибели клеток и пролиферации. Как уже говорилось, собственная иммунная система лишь у небольшого количества пациентов способна победить вирус, и таким образом, воспалительный процесс развивается. При этом процесс разрушения печени проходит с различной скоростью. Одни пациенты едва замечают свои проблемы, у других процесс настолько сильный, что они постоянно чувствуют себя больными, у них быстро развивается цирроз.
В настоящее время считается, что примерно у 10-15% пациентов, несмотря на хроническую инфекцию ВГС, практически нет симптоматики, показатели печеночных ферментов в сыворотке крови нормальные и заболевание имеет долгосрочный неосложненный прогноз. У 60-70% пациентов с хронической инфекцией показатели печеночных ферментов в крови повышены, и они страдают такими общими симптомами, как хроническая усталость, быстрая утомляемость, апатия. Однако биопсия печени не показывает прогрессирующего процесса рубцевания, в течение долгого времени у пациентов не развивается цирроз, и печень продолжает функционировать.
Лишь у 20% пациентов, инфицированных ВГС, обнаруживается прогрессирующее, ведущее к потере печеночной функции и ее циррозу течение. Эпидемиологическая статистика показывает, что в этой группе пациентов в течение примерно первых 10 лет можно обнаружить гистологически явное поражение печени, а в течение 20 лет развивается цирроз. Пациентам с циррозом при дальнейшем течении заболевания грозит развитие гепатоцеллюлярной карциномы. Надо сказать, что у пациентов, не страдающих циррозом, почти никогда не развивается этот вид опухоли.
Течение инфекции ВГС сильно зависит от индивидуального образа жизни и других факторов риска для печени. В частности, избыточный вес и жирная печень, а также потребление алкоголя, даже в небольших количествах, воздействует отрицательно на прогноз. Поэтому пациенты, перенесшие инфекцию ВГС, не должны употреблять алкоголь, они должны нормализовать свой вес и поддерживать свое состояние с помощью занятий спортом. Такие пациенты обязательно должны сделать прививки против гепатита В и А, поскольку дополнительное заболевание одной из этих инфекций также ухудшает прогноз.
- Есть ли шансы на выздоровление? Есто ли в распоряжении врачей лекарственные средства, которые могут предотвратить или сдержать прогрессирование цирроза и развитие гепатоклеточной карциномы?
- Несмотря на то, что ВГС известен лишь 9 лет, за это время достигнут значительный прогресс в развитии эффективной терапии заболевания. Большое значение имели доказательства того, что у части пациентов подавить вирус можно с помощью интерферона альфа. В течение ряда лет были проведены многочисленные исследования по различной дозировке альфа-интерферона (а также других интерферонов), которые однозначно показали, что с помощью т.н. интерферона типа I в различных дозировках возможно подавить размножение ВГС. К сожалению, выяснилось, что после окончания лечения примерно у половины первично успешно вылеченных пациентов происходит рецидив, так что настоящего подавления и выведения ВГС из организма всегда добиться не удается.
Последовательно работали кроме того над оптимизацией дозировки интерферона и длительности терапии. Сегодня считается доказанным, что первично возможна высокая дозировка (например, 6-10 млн. единиц в сутки), а позднее -- после негативирования ВГС-РНК, еще в течение минимум одного года в пониженной дозировке лечение интерфероном альфа дает наилучшие результаты. Однако, если при таком лечении в течение 4-х недель не происходит негативирования ГВС-РНК, следует исходить из того, что организм не отвечает на лечение интерфероном и терапию надо отменить. Несмотря на оптимальную дозировку, число таких пациентов составляет 20-30%. Доля рецидивов после окончания лечения по имеющимся на сегодняшний день данным может быть снижена одновременным введением рибавирина в комбинации с интерфероном. И все же минимум 25-35% в начале успешного леченых пациентов после окончания терапии могут обнаружить рецидив.
Суммируя можно сказать, что в настоящее время интерфероновой терапии (монотерапии или в комбинации с рибавирином) могут быть на длительный срок вылечены половина всех пациентов с гепатитом С. Лучше удается лечить более молодых пациентов с меньшим сроком инфицирования и при отсутствии ожирения печени или накопления железа. Неблагоприятными для результатов лечения являются генотипы 1а и 1b, а также наличие цирроза до инфекции.
Альтернативы интерфероновой терапии, к глубокому сожалению, остаются предметом дискуссии. В настоящее время исследуют амантадин (в РФ зарегистрирован Гепа-Мерц) по поводу его воздействия на инфекцию ВГС. Первые данные показывают, что антивирусная эффективность у этого препарата имеется. Почти 20% пациентов, не отвечающих адекватно на лечение интерфероном, можно успешно лечить амантадином, как показали небольшие пилотные исследования. Причем уровень побочного действия при такой терапии крайне низок.
Если цирроз печени все же развивается, то следует своевременно подумать о трансплантации печени. Результаты трансплантации при гепатите С хорошие, через 10 лет живут более 60% пациентов с циррозом печени, обусловленным гепатитом С. Однако у всех пациентов вновь развивается гепатит в трансплантате, но течение рецидивирующего гепатита в большинстве случаев очень мягкое и в течение первых 10 лет после трансплантации лишь у 10% пациентов развивается цирроз трансплантата.
- Какие выводы должен сделать пациент при постановке диагноза инфекции ВГС? Как он должен себя вести? Каков прогноз заболевания?
- Диагноз инфекции ГВС должен стать поводом обратиться к компетентному гастроэнтерологу для постоянного контроля и ведения заболевания. Гастроэнтеролог будет регулярно контролировать показатели печеночных ферментов и другие специфические показатели, а также проводить УЗИ печени. В любом случае следует сразу же обсуждать показания к интерфероновой терапии и при необходимости применять биопсию печени.
Пациенты должны приспособить свой образ жизни к такому неблагоприятному диагнозу. Алкоголь и другие токсичные для печени субстанции следует строго избегать, масса тела должна быть нормализована, следует стремиться к поддержанию организма в хорошем состоянии с помощью постоянных тренировок. Нельзя сдавать кровь, т.е. становиться донором, а своего сексуального партнера следует предупредить, что риск, пусть даже очень незначительный, все же имеется. Врачи, работающие в хирургии и других областях, связанных с оперативными вмешательствами, должны поставить в известность о том, что они носители вируса, администрацию своих клиник.
Прогноз инфекции ГВС для большинства пациентов неплохой. Как уже говорилось, по статистике у 20-30% пациентов без лечения в течение 20 лет заболевание развиваются осложнения вплоть до цирроза печени. Современные терапевтические схемы, может быть, позволят снизить постепенно долю этих случаев наполовину.
Вакцины против гепатита С до сих пор не существует, хотя она имеется уже против гепатитов А и В. Для профилактики и предупреждения остаются, таким образом, лишь обычные гигиенические мероприятия, а также последовательная осторожность в обращении с хирургическими иглами и другими предметами, которые могут внести инфекцию в кровь.
OA Dr.med.Klaus H.W.Boeker
Abteilung Gastroenterologie und Hepatologie
Zentrum Innere Medizin und Dermatologie
Medizinische Hochschule Hannover
Konstanty-Gutschow-Strasse 8
30625 Hannover
Последние статьи
04.09.2013
15.07.2013
12.07.2013
