|
САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ
МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
Кафедра инфекционных болезней
Зав. кафедрой:
проф. Сологуб Т.В.
Преподаватель:
асс. Кивисеп Н.Ю.
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович
Диагноз: “Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”.
Куратор:
студент 531 гр. ЛФ
Нечипор И.М.
Время курации:
28.04.-30.04.97 г.
Санкт-Петербург, 1997
Паспортная часть:
Ф.И.О.: Бельский Виктор Александрович.
Возраст: 22 года.
Место жительства: г.Пушкин.
Место работы, должность: студент.
Дата поступления: 26.04.97 г.
Диагноз, с которым больной был направлен в стационар:
“Вирусный гепатит”.
Клинический диагноз: “Вирусный гепатит А , HAV + Ig M”.
Жалобы: на ноющую боль и тяжесть в правом подреберье.
Анамнез болезни.
Считает себя больным с 16.04.97г., когда появилась слабость, головная
боль, пропал аппетит, повысилась температура тела до 390 С.
В течение 4 дней температура тела не снижалась, несмотря на
жаропонижающую терапию.
23.04.97г. потемнела моча, появилась боль и тяжесть в правом подреберье.
25.04.97г. больной заметил желтушность склер и кожных покровов.
26.04.97г. обратился к врачу в поликлинику по месту жительства, где на
основании жалоб и осмотра был поставлен диагноз: вирусный гепатит. После
обращения больной сразу направлен в инфекционную больницу им.Боткина.
За время пребывания в стационаре отмечает улучшение состояния.
Эпидемиологический анамнез.
При опросе больной отрицает контакт с инфекционными больными. В
окружении больного нет больных с вирусным гепатитом.
Бытовые условия больного удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа от института ( ЛИТИ). Наличие грызунов в жилье
отрицает.
Питание хорошее, полноценное.
Летом выезжал в Архангельскую область.
За последние 6 месяцев трансфузий крови не было, оперативные
вмешательства не проводились. Введение наркотических и других
лекарственных препаратов внутривенно отрицает.
Иммунологический анамнез:
Туберкулез, вирусный гепатит, венерические заболевания отрицает.
Анамнез жизни.
Родился в 1974 году в Архангельской области. Физическое и
интеллектуальное развитие с раннего детства проходило нормально. В школу
пошел с 7 лет. Окончил 10 классов, поступил в Санкт-Петербурге в
железнодорожный институт, учится на 4 курсе.
Материально-бытовые условия удовлетворительные, проживает в общежитии
квартирного типа. Питание регулярное и полноценное.
Вредные привычки: курит, (пачка сигарет в день), наркотические препараты
не употребляет. Алкоголь употребляет только по праздникам.
Перенесенные заболевания:
В 1980г. была сделана операция по поводу пупочной грыжи.
В 1992г. аппендэктомия.
Семейный анамнез:
женат, имеет дочь.
Аллергологический анамнез:
Аллергических реакций на лекарственные вещества и пищевые продукты не
отмечает. Аллергических заболеваний у родителей, сестры и детей также
отрицает.
Данные физикального обследования:
День болезни: 15.
День пребывания в стационаре: 5
Температура тела: 36,90С
Общее состояние - средняя тяжесть. Сознание ясное, положение активное.
Кожа умеренно желтушная, тургор тканей сохранен. Зуд, расчесы,
телеангиоэктазии, сыпь, герпес- не наблюдается. Подкожная жировая
клетчатка на уровне пупка 2 см.
Перефирические лимфатические узлы безболезненны, не увеличены. Мышцы
безболезненны, тонус хороший. Кости не деформированы. Суставы обычной
формы, движение в суставах в полном объеме, безболезненное.
Система органов кровообращения.
При осмотре область сердца без изменений. Форма грудной клетки в области
сердца не изменена. Пульса 74 удара в минуту, симметричный, ритмичный,
удовлетворительного наполнения, не напряжен.
При пальпации области сердца верхушечный толчок определяется в пятом
межреберье 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии: протяженность
2 см удовлетворительной силы.
Границы относительной сердечной тупости: правая на 1,5 см кнутри от
правого края грудины в четвертом межреберье, верхняя - находится на
уровне третьего ребра между грудиной и окологрудинной линиями; левая - в
пятом межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии.
Граница сосудистого пучка во втором межреберье не выходит за пределы
грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено.
Артериальное давление - 120/80 мм рт.ст.
Система органов дыхания.
Грудная клетка правильной формы, симметрична. Дыхание ритмичное,
неглубокое, частота дыхания - 20 мин. При пальпации грудная клетка
безболезненна, эластична.
Дыхание носовое, выделений из носа нет. Зев не гиперемирован, миндалины
не воспалены, розового цвета.
Фонация не нарушена.
Топографическая перкуссия:
Нижняя граница легких:
справа слева
lin. parasternalis верхний край VI ребра -
lin. medioclavicularis нижний край VI ребра -
lin. axillaris anterir VII ребро VII ребро
lin. axillaris media VIII ребро IX ребро
lin. axillaris posterior IX ребро IX ребро
lin. scapularis X ребро X ребро
lin. paravertebralis остистый отросток XI грудного позвонка
Верхняя граница: спереди:
справа и слева на 4 см выше ключицы;
сзади: на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка.
Активная подвижность легочных краев справа и слева по 7 см
Сравнительная перкуссия: над всей поверхностью грудной клетки
определяется ясный легочный звук.
Аускультация:
над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов
нет.
Система органов пищеварения.
Аппетит хороший, глотание не затруднено, сухости во рту нет. Слизистая
полости рта бледно-розового цвета, без воспалительных явлений.
Состояние зубов и десен хорошее. Язык влажный, не обложен, розового
цвета. Глотание свободное.
Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в дыхании.
При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах.
При глубокой пальпации:
в левой подвздошной области определяется безболезненное, ровное, плотное
эластической консистенции сигмовидная кишка;
слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области безболезненна,
подвижна, слегка урчит;
поперечно-ободочная кишка обычной консистенции определяется на уровне
пупка.
Стул регулярный, оформленный, без патологических примесей.
Печень: размеры по Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижний край печени
уплотненный, безболезненный, выступает из-под реберной дуги на 1,5см..
Симптом Курвуазье - отрицательный. Величина дыхательной подвижности
печени - 5 см.
Селезенка не пальпируется, перкуторно определяется по средней
подмышечной линии между IX и XI ребрами. Симптом Рагозы - отрицательный.
Мочеполовая система.
При осмотре поясничной области видимых изменений не обнаружено. почки не
пальпируются, пальпация по ходу мочеточников безболезненная.
Поколачивание по поясничной области безболезненно с обеих сторон. Диурез
адекватен.
Нервная система.
Сознание ясное. Сон глубокий. Головные боли не беспокоят. Менингиальные
симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.
Предварительный диагноз.
На основании жалоб больного ( слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное
начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному
типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего
желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не
улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального
обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение
печени на 1,5 см) можно поставить предварительный диагноз:
Вирусный гепатит с фекально-оральным механизмом передач ( А ).
Лабораторные данные.
Анализ мочи от 26.04.97г.
Цвет - насыщенно желтый
Удельный вес - 1020
Реакция - кислая
Билирубин - 1
Уробилин - 1
Клинический анализ крови от 26. 04. 97г
Эритроциты - 5 х 1012\ л
Гемоглобин - 159 г \ л
Цветной показатель - 0,95
Лейкоциты - 5 х 109 \ л
Нейтрофилы:
- палочкоядерные - 7%
-сегментноядерные - 41%
Лимфоциты - 49%
Моноциты - 3%
СОЭ - 5 мм \ч
Биохимический анализ крови от 27.04.97г.
Билирубин общий - 71
АЛТ - 3982 нмоль \ л
тимоловая проба - 12,4
сулемовая проба - 1,4
ИФА (+) Гепатит А - HAV IgM
Реакция Вассермана - отрицательная.
Ф - 50 - отрицательная.
Анализ кала на яйца глист: отрицательный.
Дневник.
28.04.97г.
Жалобы на боли в правом подреберье, слабость.
Состояние средней тяжести, сознание ясное, аппетит сохранен, умеренная
желтушность склер и кожных покровов.
Живот мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень + 1,5 см.
Температура тела 36,8 С
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-при болях в правом подреберье:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 раза в день.
- витамины “Ревит”
29.04.97г.
Жалоб нет.
Состояние средней тяжести, желтуха не угасает ( умеренная желтушность
склер и кожных покровов. Сон спокойный).
Живот мягкий, безболезненный. Печень +1,5см. Температура тела
36,8 0С.
Лечение:
- режим постельный;
- диета № 5
- обильное питье минеральной воды
- внутривенно капельно:
Sol. Hemodesi 200,0
- витамины “Ревит” по 2 драже 2 раза в сутки
Дифференциальный диагноз
1. с лептоспирозом.
2.с псевдотуберкулезом.
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Критерии Вирусный гепатит А Лептоспироз
И.П 40-50 дней от 4 до 14 дней
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. в
преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4
дней не снижалась заболевание начинается внезапно, сильный озноб,
температура повышается до 40 С и держится до 10 дней, могут быть
повторные волны
Жалобы. головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье,
диспепсических расстройств нет резкая головная боль, мышечная боль, в
особенности в икроножных мышцах
Кожные покровы. умеренная желтуха склер и кожных покровов легкая
одутловатость лица, гиперемия склер и конъюктивы, иногда геморрагические
высыпания
Органы брюшной полости. Печень увеличена на 1,5 см умеренное увеличение
печени и селезенки
Биохимические данные. билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в
15-20 раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба
снижается до 2 ЕД. Билирубин повышается незначительно, АЛТ повышается
или может быть в норме, повышается мочевина и креатинин
Диф.диагностика вирусного гепатита с псевдотуберкулезом..
Критерии. Вирусный гепатит А. Псевдотуберкулез.
И.П. 40-50 дней от 3 до 21 дня
Начало заболевания, развитие его, характеристика лихорадки. в
преджелтушном периоде температура тела повышается до 39 С и в течение 4
дней не снижалась температура тела редко повышается до 38 С,
нормализуется в течение 5 дней
Жалобы головная боль, боль и тяжесть в правом подреберье, диспепсических
расстройств нет слабость, головная боль, боли в мышцах и суставах, боли
в правой половине живота. диарея, тошнота, рвота, могут быть симптомы
катара верхних дыхательных путей
Кожные
покровы умеренная желтуха склер и кожных покровов отечность и гиперемия
кожи лица, шеи, ладоней и подошвенной поверхности стоп; сыпь точечная,
скарлатинозная, цвет от бледно-розового до ярко красного, сыпь держится
до 7 дней и исчезает бесследно.
Органы брюшной полости Печень увеличена на 1,5 см увеличение печени и
селезенки
Биохимические данные билирубин повышается до 100, АЛТ повышается в 15-20
раз, тимоловая проба повышается до 15-20 ЕД, сулемовая проба снижается
до 2 ЕД. билирубин в норме или повышен в 2-3 раза, АЛТ повышается в 2-3
раза, тимоловая, сулемовая пробы в норме
Окончательный диагноз.
На основании жалоб больного (слабость, боли и тяжесть в правом
подреберье, потемнение мочи, потеря аппетита), данных анамнеза, которые
отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное
начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному
типу на протяжении 7 дней с явлениями интоксикации, последующего
желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного не
улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального
обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение
печени на 1,5см) и данных лабораторного обследования (биохимический
анализ крови: билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982 нмоль\л; тимоловая
проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи:
цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим
окончательный диагноз:
“Вирусный гепатит А, HAV + Ig M”, средней степени тяжести.
Осложнения: нет
Сопутствующие заболевания: нет.
Прогноз и его обоснование.
В данном случае благоприятный, т.к. больной молодого возраста, не
имеющий сопутствующих заболеваний, проживающий в нормальных условиях.
После выписки желательно соблюдать личную гигиену и диету.
Необходимо наблюдение в поликлинике по месту жительства в течение 3
месяцев.
Эпикриз:
Больной Бельский Виктор Александрович, 22 года. поступил на 10 день
болезни, второй день желтухи с диагнозом: вирусный гепатит в состоянии
средней тяжести.
Клинический диагноз: вирусный гепатит А, HAV + Ig M подтвержден
эпидемиологически, лабораторно (билирубин повышен до 71; АЛТ - 3982
нмоль\л; тимоловая проба повышена до 12,4; сулемовая проба снижена до
1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1,
уробилин 1).
Заболевание протекало циклически в форме средней тяжести, без
осложнений. Была отчетлива интоксикация в преджелтушном периоде, с 10
дня болезни появилась умеренная желтуха склер и кожных покровов, печень
увеличена на 1,5 см, уплотнена. С 15 дня заболевания улучшение общего
состояния, исчезли симптомы интоксикации.
Помимо базисной терапии больной получал внутривенные капельные вливания:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
Sol. Hemodesi 200,0
Больной нуждается в стационарном лечении.
Литература:
1. “Справочник терапевтического врача”. Т.1 Виноградов
2. “Инфекционные болезни “ Е.П.Шувалов.
3. Конспекты лекций и практических занятий.
Источник: www.erudition.ru
|
|
