Медицина, здоров'я
Паспортна частина:
П.І.Б.: x
Вік: 22 роки.
Місце проживання: м. Пушкіно.
Місце роботи, посада: студент.
Дата надходження: 26.04.97 р.
Діагноз, з яким хворий був направлений в стаціонар:
"Вірусний гепатит".
Клінічний діагноз: "Вірусний гепатит А, HAV + Ig M".
Скарги: на ниючий біль і тяжкість у правому підребер'ї.
Анамнез хвороби.
Вважає себе хворим з 16.04.97г., Коли з'явилася слабкість, головний біль, пропав апетит, підвищилася температура тіла до 390 С.
Протягом 4 днів температура тіла не знижувалася, незважаючи на жарознижувальну терапію.
23.04.97г. потемніла сеча, з'явився біль і тяжкість у правому підребер'ї.
25.04.97г. хворий помітив желтушность склер і шкірних покривів.
26.04.97г. звернувся до лікаря в поліклініку за місцем проживання, де на підставі скарг і огляду був поставлений діагноз: вірусний гепатит. Після звернення хворий відразу направлений до інфекційної лікарні ім.Боткіна.
За час перебування в стаціонарі відзначає поліпшення стану.
Епідеміологічний анамнез.
При опитуванні хворий заперечує контакт з інфекційними хворими. В оточенні хворого немає хворих з вірусним гепатитом.
Побутові умови хворого задовільні, проживає в гуртожитку квартирного типу від інституту (лити). Наявність гризунів в житло заперечує.
Харчування хороше, повноцінне.
Влітку виїжджав в Архангельську область.
За останні 6 місяців трансфузій крові не було, оперативні втручання не проводилися. Введення наркотичних та інших лікарських препаратів внутрішньовенно заперечує.
Імунологічний анамнез:
Туберкульоз, вірусний гепатит, венеричні захворювання заперечує.
Анамнез життя.
Народився в 1974 році в Архангельській області. Фізичне та інтелектуальний розвиток з раннього дитинства проходило нормально. В школу пішов з 7 років. Закінчив 10 класів, поступив в Санкт-Петербурзі в залізничний інститут, навчається на 4 курсі.
Матеріально-побутові умови задовільні, проживає в гуртожитку квартирного типу. Харчування регулярне та повноцінне.
Шкідливі звички: палить, (пачка сигарет в день), наркотичні препарати не вживає. Алкоголь вживає лише по святах.
Перенесені захворювання:
У 1980р. була зроблена операція з приводу пупкової грижі.
У 1992р. апендектомія.
Сімейний анамнез:
одружений, має доньку.
Алергологічний анамнез:
Алергічних реакцій на лікарські речовини та харчові продукти не зазначає. Алергічних захворювань у батьків, сестри і дітей також заперечує.
Дані фізікального обстеження:
День хвороби: 15.
День перебування в стаціонарі: 5
Температура тіла: 36,90 З
Загальний стан - середньої тяжкості. Свідомість ясна, положення активне. Шкіра помірно жовтяничне, тургор тканин збережений. Сверблячка, расчеси, телеангіоектазії, висип, герпес-не спостерігається. Підшкірної жирової клітковини на рівні пупка 2 см.
Перефіріческіе лімфатичні вузли болючі, не збільшені. М'язи безболісні, тонус хороший. Кістки не деформовані. Суглоби звичайної форми, рух в суглобах в повному обсязі, безболісне.
Система органів кровообігу.
При огляді область серця без змін. Форма грудної клітини в області серця не змінена. Пульсу 74 удари на хвилину, симетричний, ритмічний, задовільного наповнення, не напружений.
При пальпації області серця верхівковий поштовх визначається в п'ятому міжребер'ї 0,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії: довжина 2 см задовільною сили.
Межі відносної серцевої тупості: права на 1,5 см досередини від правого краю грудини в четвертому міжребер'ї, верхня - знаходиться на рівні третього ребра між грудиною та окологрудінной лініями; ліва - у п'ятому міжребер'ї на 1,5 см досередини від лівої среднеключичной лінії.
Кордон судинного пучка в другому міжребер'ї не виходить за межі грудини.
Аускультація: тони серця ясні, ритмічні, співвідношення тонів збережено.
Артеріальний тиск - 120/80 мм рт.ст.
Система органів дихання.
Грудна клітка правильної форми, симетрична. Дихання ритмічне, неглибоке, частота дихання - 20 хв. При пальпації грудна клітка безболісна, еластична.
Дихання носове, виділень з носа немає. Зів НЕ гипереміровані, мигдалики НЕ запалені, рожевого кольору.
Фонації не порушена.
Топографічна перкусія:
Нижня межа легень:
праворуч ліворуч
lin. parasternalis верхній край VI ребра -
lin. medioclavicularis нижній край VI ребра -
lin. axillaris anterir VII ребро VII ребро
lin. axillaris media VIII ребро IX ребро
lin. axillaris posterior IX ребро IX ребро
lin. scapularis X ребро X ребро
lin. paravertebralis остистий відросток XI грудного хребця
Верхня межа: спереду:
праворуч і ліворуч на 4 см вище ключиці;
ззаду: на рівні остистого відростка 7 шийного хребця.
Активна рухомість легеневих країв справа і зліва по 7 см
Порівняльна перкусія: над усією поверхнею грудної клітки визначається ясний легеневий звук.
Аускультація:
над всією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає.
Система органів травлення.
Апетит гарний, ковтання не утруднить, сухості в роті немає. Слизова порожнини рота блідо-рожевого кольору, без запальних явищ.
Стан зубів і ясен хороше. Мова вологий, не обкладений, рожевого кольору. Ковтання вільне.
Живіт правильної форми, симетричний, рівномірно бере участь в диханні. При пальпації живіт м'який, безболісний в усіх відділах.
При глибокій пальпації:
* В лівій здухвинній ділянці визначається безболісне, рівне, щільне еластичної консистенції сигмовидна кишка;
* Сліпа кишка пальпується в правій здухвинній ділянці безболісна, рухома, злегка бурчить;
* Поперечно-ободова кишка звичайної консистенції визначається на рівні пупка.
Стілець регулярний, оформлений, без патологічних домішок.
Печінка: розміри за Курлову - 11,5 х 10 х 8 см. Нижній край печінки ущільнений, безболісний, виступає з-під реберної дуги на 1,5 см.. Симптом Курвуазьє - негативний. Величина дихальної рухливості печінки - 5 см.
Селезінка не пальпується, перкуторно визначається за середньою пахвовій лінії між IX та XI ребрами. Симптом Рагоза - негативний.
Сечостатева система.
При огляді поперекової області видимих змін не виявлено. нирки не пальпуються, пальпація по ходу сечоводів безболісна. Постукування по поперекової області безболісно з обох сторін. Діурез адекватний.
Нервова система.
Свідомість ясна. Сон глибокий. Головні болі не турбують. Менінгіальні симптоми негативні. Опції черепно-мозкових нервів не порушені.
Попередній діагноз.
На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правому підребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, які відображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації , подальшої жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покривів, збільшення печінки на 1,5 см) можна поставити попередній діагноз:
Вірусний гепатит з фекально-оральним механізмом передач (А).
Лабораторні дані.
Аналіз сечі від 26.04.97г.
Колір - насичено жовтий
Питома вага - 1020
Реакція - кисла
Білірубін - 1
Уробіліну - 1
Клінічний аналіз крові від 26. 04. 97г
Еритроцити - 5 х 1012 л
Гемоглобін - 159 г л
Кольоровий показник - 0,95
Лейкоцити - 5 х 109 л
Нейтрофіли:
- Палочкоядерные - 7%
-сегментноядерние - 41%
Лімфоцити - 49%
Моноцити - 3%
ШОЕ - 5 мм ч
Біохімічний аналіз крові від 27.04.97г.
Білірубін загальний - 71
АЛТ - 3982 нмоль л
тимолова проба - 12,4
сулемовая проба - 1,4
ІФА (+) Гепатит А - HAV IgM
Реакція Вассермана - негативна.
Ф - 50 - негативна.
Аналіз калу на яйця глист: негативний.
Дневник.
28.04.97г.
Скарги на болі в правому підребер'ї, слабкість.
Стан середньої важкості, свідомість ясна, апетит збережений, помірна желтушность склер і шкірних покривів.
Живіт м'який, чутливий в правому підребер'ї. Печінка + 1,5 см.
Температура тіла 36,8 С
Лікування:
- Постільний режим;
- Дієта № 5
- Рясне питво мінеральної води
- Внутрішньовенно крапельно:
Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
Sol. Papaverini 2% - 2,0
-при болях у правому підребер'ї:
Tab. Papaverini 0,04 x 2 рази на день.
- Вітаміни "Ревіт"
29.04.97г.
Скарг немає.
Стан середньої тяжкості, жовтяниця не згасає (помірна желтушность склер і шкірних покривів. Сон спокійний).
Живіт м'який, безболісний. Печінка +1,5 см. Температура тіла 36,8 0С.
Лікування:
- Постільний режим;
- Дієта № 5
- Рясне питво мінеральної води
- Внутрішньовенно крапельно:
Sol. Hemodesi 200,0
- Вітаміни "Ревіт" по 2 драже 2 рази на добу
Диференціальний діагноз
1. з лептоспірозом.
2.С псевдотуберкульозу.
Диф.діагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкульозу ..
Критерії Вірусний гепатит А Лептоспіроз
И.П 40-50 днів від 4 до 14 днів
Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в переджовтяничний період температура тіла підвищується до 39 С і протягом 4 днів не знижувалася захворювання починається раптово, сильний озноб, температура підвищується до 40 С і тримається до 10 днів, можуть бути повторні хвилі
Скарги. головний біль, біль і тяжкість у правому підребер'ї, диспепсичних розладів немає різкий головний біль, біль у м'язах, особливо в литкових м'язах
Шкірні покриви. помірна жовтяниця склер і шкірних покривів легка одутлість особи, гіперемія склер і кон `юнктива, іноді геморагічні висипання
Органи черевної порожнини. Печінка збільшена на 1,5 см помірне збільшення печінки та селезінки
Біохімічні дані. білірубін підвищується до 100, АЛТ підвищується в 15-20 разів, тимолова проба підвищується до 15-20 ЕД, сулемовая проба знижується до 2 ЕД. Білірубін підвищується незначно, АЛТ підвищується або може бути в нормі, підвищується сечовина і креатинін
Диф.діагностика вірусного гепатиту з псевдотуберкульозу ..
Критерії. Вірусний гепатит А. псевдотуберкульозу.
І.П. 40-50 днів від 3 до 21 дня
Початок захворювання, розвиток його, характеристика лихоманки. в переджовтяничний період температура тіла підвищується до 39 С і протягом 4 днів не знижувалася температура тіла рідко підвищується до 38 С, нормалізується протягом 5 днів
Скарги головний біль, біль і тяжкість у правому підребер'ї, диспепсичних розладів немає слабкість, головний біль, біль у м'язах і суглобах, болі в правій половині живота. діарея, нудота, блювота, можуть бути симптоми катару верхніх дихальних шляхів
Шкірні покриви помірна жовтяниця склер і шкірних покривів набряклість і гіперемія шкіри обличчя, шиї, долонь і підошовної поверхні стоп; висип точкова, скарлатінозная, колір від блідо-рожевого до яскраво червоного, висип тримається до 7 днів і зникає безслідно.
Органи черевної порожнини Печінка збільшена на 1,5 см збільшення печінки та селезінки
Біохімічні дані білірубін підвищується до 100, АЛТ підвищується в 15-20 разів, тимолова проба підвищується до 15-20 ЕД, сулемовая проба знижується до 2 ЕД. білірубін у нормі або підвищений у 2-3 рази, АЛТ підвищується в 2-3 рази, тимолова, сулемовая проби в нормі
Остаточний діагноз.
На підставі скарг хворого (слабкість, біль і тяжкість у правому підребер'ї, потемніння сечі, втрата апетиту), даних анамнезу, які відображають типове розвиток захворювання з циклічністю: поступове початок, наявність переджовтяничний період, що протікає по грипоподібним типу протягом 7 днів з явищами інтоксикації , подальшої жовтяничного періоду (з появою жовтяниці самопочуття хворого не покращився), епідеміологічного анамнезу і результатів фізікального обстеження (помірна желтушность склер і шкірних покривів, збільшення печінки на 1,5 см) і даних лабораторного обстеження (біохімічний аналіз крові: білірубін підвищений до 71; АЛТ - 3982 нмольл; тимолова проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечі виявлено білірубін 1, уробіліну 1) ставимо остаточний діагноз:
"Вірусний гепатит А, HAV + Ig M", середнього ступеня важкості.
Ускладнення: немає
Супутні захворювання: немає.
Прогноз та його обгрунтування.
У даному випадку сприятливий, тому що хворий молодого віку, що не має супутніх захворювань, що проживає в нормальних умовах.
Після виписки бажано дотримувати особисту гігієну та дієту.
Необхідне спостереження в поліклініці за місцем проживання протягом 3 місяців.
Епікриз:
Хворий x, 22 роки. поступив на 10 день хвороби, другий день жовтяниці з діагнозом: вірусний гепатит у стані середньої тяжкості.
Клінічний діагноз: вірусний гепатит А, HAV + Ig M підтверджений епідеміологічно, лабораторно (білірубін підвищений до 71; АЛТ - 3982 нмольл; тимолова проба підвищена до 12,4; сулемовая проба знижена до 1,4; аналіз сечі: колір насичено жовтий, в сечі виявлено білірубін 1, уробіліну 1).
Захворювання протікало циклічно у формі середньої тяжкості, без ускладнень. Була виразна інтоксикація в переджовтяничний період, з 10 дня хвороби з'явилася помірна жовтяниця склер і шкірних покривів, печінка збільшена на 1,5 см, ущільнена. З 15 дня захворювання поліпшення загального стану, зникли симптоми інтоксикації.
Крім базисної терапії хворий отримував внутрішньовенні краплинні вливання:
* Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0
* Sol. Papaverini 2% - 2,0
* Sol. Hemodesi 200,0
Хворий має потребу в стаціонарному лікуванні.
Література:
1. "Довідник терапевтичного лікаря". Т.1 Виноградов
2. "Інфекційні хвороби" Е. П. Шувалов.
3. Конспекти лекцій та практичних занять.
5
